Reflexões éticas da escolha dos antimicrobianos

Jornal do Cremesp - Edição 350 - Agosto de 2017

Escolha de antimicrobianos depende de reflexões éticas dos médicos

Ao prescrever um antimicrobiano (classe de fármacos que inclui os antibióticos), o médico costuma refletir sobre as consequências futuras de sua escolha – entre elas, a possibilidade de ampliar a resistência a certos princípios ativos, em determinados meios?

Se a resposta for negativa é hora de rever conceitos: conforme estudo publicado em 2015 na revista Public Health Ethics, a resistência antimicrobiana, descrita como uma das principais ameaças à saúde individual e populacional do século XIX, “é uma questão ética distinta, e não deve ser vista apenas como um problema técnico ou médico”. Em tal escopo de discussão, incluem-se tópicos sobre vulnerabilidade compartilhada e solidariedade, afirmam os pesquisadores.

Uma das estratégias efetivas para conter o surgimento de agentes multirresistentes corresponde à chamada “gestão racional de antimicrobianos”, encabeçada nas instituições, em geral, pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), mas que, em alguns contextos, pode ser vista como limitação à autonomia do médico.  “Não se trata de restrição, mas de proteção à saúde pública”, considera o conselheiro Caio Rosenthal, infectologista do Hospital do Servidor Público Estadual (Iamspe).

Para ele, longe de serem imposições vazias, padronizações em hospitais segundo protocolos específicos são “salutares” para evitar “misturas” de antibióticos superpotentes que, além de selecionar bactérias no ambiente, chegam a ser maleficentes aos pacientes, por serem mais tóxicas e propensas a causar efeitos colaterais; e à instituição, por elevarem os custos e diminuírem as alternativas disponíveis.

A resistência microbiana surge principalmente por indicações inadequadas de drogas de amplo espectro a “infecções banais”, por exemplo, no tratamento “de infecções comuns no trato urinário”, diz Rosenthal. Além da capacitação insuficiente para a prescrição correta de antimicrobianos, podem-se enumerar outros agravantes, como seu uso por período diferente do necessário; e até falhas nas medidas de prevenção de infecções em hospitais e clínicas, quanto à higiene das mãos dos profissionais.

Fim da era do antibiótico? 

O perfil restrito de sensibilidade faz com que agentes popularmente conhecidos como “superbactérias” – como a versão resistente da Klebsiella pneumonia, a KCP – sejam mais observados em surtos em UTIs, entre pacientes imunossuprimidos. Mas há exceções em nosso meio, conforme explica a geriatra Naira Hossepian Hojaij, do Hospital das Clínicas da FMUSP, que tem três pacientes submetidos a controle de KCP em domicílio.

“Apesar de geriatras serem cuidadosos, pelo perfil de atendidos não é incomum encontrar bactérias resistentes em casa”, reforça Hojaij, que completa: o controle seria melhor se colegas levassem para o consultório a experiência de racionalização de antimicrobianos trazida das instituições. “Os antibióticos não são o grande e único trunfo. Há situações em que fazem mais mal do que bem”.

Mas a limitação do leque de antibióticos também ocorre por razões científicas: no século XX, dez classes desses medicamentos foram desenvolvidas. No século XXI, apenas duas. Tal descompasso é lembrado por Silvia Regina Marques, presidente do departamento científico de Infectologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo. “Não estão surgindo novos. Os que estão sendo relançados são os antigos, com pequenas modificações”.

Anvisa e uso racional

“Devido à resistência histórica da classe médica para aderir aos protocolos e políticas educacionais de prescrição de antimicrobianos, atividades restritivas de controle são desejáveis, especialmente em ambientes de grande consumo de antimicrobianos”, pontua a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Estratégias neste sentido “não devem ter cunho de cerceamento, mas de qualificação do exercício profissional, com reflexos na segurança dos pacientes”.

Figuram como objetivos primordiais dos programas de controle e uso racional de antimicrobianos a otimização de prescrições; minimização de efeitos colaterais; e redução de custos diretos e secundários, como, por exemplo, resultantes da seleção de flora multirresistente.

Custo: fator crucial?

Estudo de caso coordenado pelo bioeticista William Saad Hossne (falecido) e publicado na revista Bioethikos, em 2010, já apontava como a questão do custo é essencial em escolhas racionais de antibióticos: em situação hipotética, trouxe o conflito entre CCIH de hospital, que recomendava o uso de medicamento efetivo para conter o surto de infecção; e o diretor clínico, que propunha o uso de outra droga boa, mas de espectro menor – e mais barata.

A constatação trazida pelo debate é a de que o tema se insere no campo da Bioética, pois o que se questiona é como atender em saúde, diante de avanços tecnológicos e com drogas cujo acesso não atinge a todos. Uma das sugestões aos tomadores de decisão foi basear seu raciocínio nos princípios de Autonomia, Beneficência, Não-Maleficência e Justiça (social), e, ainda, no referencial de Vulnerabilidade, para chegarem a escolhas seguras aos pacientes e que garantam satisfação profissional aos trabalhadores.