01-07-2013

“Na prática clínica, os Princípios podem ajudar a justificar escolhas éticas” - Ser Médico 2013

Um dos pais da Bioética, Childress fala, pela primeira vez, a uma publicação brasileira sobre os quatro princípios – Autonomia, Beneficência, Não Maleficência e Justiça
 

Concília Ortona**

Quando a construção da Bioética no mundo é abordada, marcos históricos vêm à tona, abrangendo, entre outros, o Código de Nuremberg – adotado em oposição aos abusos cometidos durante a 2ª Grande Guerra –, a Declaração Universal dos Direitos Humanos, de 1948; e o lançamento, em 1979, do livro Princípios de Ética Biomédica, cujo mérito foi sugerir análises a partir de princípios pré-determinados, ampliando o proposto um ano antes por outro documento notável, o Relatório Belmont: princípios e diretrizes éticas para a proteção de pacientes humanos em pesquisa.

O sucesso do livro foi tão estrondoso que, nos EUA – e, posteriormente, no Brasil –, os princípios de Autonomia, Beneficência, Não Maleficência e Justiça, sintetizados pelos professores Tom Beauchamp e James Childress, do Kennedy InstituteofEthics, da Universidade Georgetown, EUA, foram considerados, desde então, por muitos especialistas e interessados no assunto, como “sinônimo” de Bioética.

Os autores previam o alcance, a importância e a longevidade da obra, ao lançá-la? “Não, não poderíamos imaginar que o Princípios de Ética Biomédica teria essa recepção tão positiva e em sucessivas edições”, explica com simplicidade o filósofo James Childress, em entrevista exclusiva ao Cremesp, a primeira concedida a uma publicação brasileira.

Childress, cujo extenso currículo abrange áreas densas como Filosofia, Teologia e Deontologia, entre outras, continua, aos 73 anos, bastante ativo nas áreas acadêmicas e de pesquisa e, claro, na atualização constante de Princípios, cuja trajetória acompanha os dilemas trazidos pelas novas tecnologias em saúde. Sempre ao lado de Tom Beauchamp. Confira, a seguir, a conversa com o professor.

Centro de Bioética – Depois de quase 35 anos, os princípios bioéticos continuam úteis para as decisões éticas no contexto médico?

James Childress – Sim, acredito que o modelo desenvolvido em Princípios de Ética Biomédica ainda seja útil, em parte porque continuamos a revisá-lo, em resposta às muitas sugestões, críticas e desafios de leitores e colegas; e às mudanças na medicina e na saúde.

Por exemplo, a primeira edição, publicada em 1979, surgiu antes da epidemia de HIV/Aids, que trouxe renovada atenção à saúde pública, e antes do uso generalizado das novas tecnologias reprodutivas em genética/genômica. É necessário avaliar se nossos pontos de vista continuam adequados às novas abordagens.

Cbio– Por um longo tempo, os quatro princípios estabelecidos pelo senhor e pelo professor Beauchamp foram entendidos, em vários países, quase como sinônimos de Bioética. Imaginavam o impacto que causariam aos campos da Bioética, Ética Médica e Ética em Pesquisa?

JC – Não, não poderíamos imaginar que Princípios de Ética Biomédica teria recepção tão positiva ou a vida longa que apresenta, em sucessivas edições e traduções. 

Ficamos honrados pelo caminho percorrido pelo livro no contexto norte-americano e por seu emprego em discussões éticas ao redor do mundo. Ao estabelecer um modelo baseado em Autonomia, Não Maleficência, Beneficência e Justiça procurávamos uma maneira de conceituar o campo em desenvolvimento da Ética Biomédica, com vistas a facilitar o ensino, a formação política e a prática clínica.

Quisemos escrever ainda uma obra capaz de proporcionar um quadro filosófico acessível, que levasse à reflexão sobre uma série de problemas, pois, até então, a maioria das antologias disponíveis em Bioética era organizada em torno de situações específicas. Nossa intenção, enfim, foi preencher um vazio que havia na literatura. Agora, vejo-o como o único livro surgido no final dos anos 1970 a oferecer abordagem bioética sistemática que não tivesse base em religião ou teologia.

Cbio – Por que vocês decidiram adicionar à Bioética o princípio hipocrático de Não Maleficência (não fazer o mal) aos outros propostos anteriormente pelo Relatório Belmont? Maleficência não pode ser vista como o oposto de Beneficência (fazer o bem)?

JC – Uma das principais diferenças entre Princípios de Ética Biomédica e o Relatório Belmont situa-se justamente na forma de conceber a Não Maleficência como princípio separado da Beneficência. Para nós, isso é fácil de comentar, já que eu e Tom (Beauchamp) interagimos com a comissão governamental que elaborou o relatório.

Meu trabalho foi preparar um artigo para subsidiar a comissão, e Tom participou como filósofo do grupo, na elaboração do documento que traz os princípios da Beneficência, da Justiça e do Respeito à Pessoa. Conceitualmente, os princípios de Não Maleficência e de Beneficência não se opõem em qualquer aspecto: cada um deles demanda diferentes tipos de ação.

Ou seja, Não Maleficência requer abster-se de prejudicar os outros, enquanto Beneficência exige ações positivas para prevenir ou aliviar o dano, ou, ainda, para propiciar o benefício. Há outras diferenças entre o Relatório Belmont e o nosso livro. Por exemplo, nos concentramos no Respeito à Autonomia, em vez de o Respeito pelas Pessoas, e situamos a proteção de pessoas com autonomia reduzida dentro dos princípios de Beneficência e Justiça.

Cbio – É possível aplicar os Princípios à proteção dos sujeitos de pesquisa quando os estudos são elaborados por nações poderosas, mas realizados em países pobres, com dificuldades de aces­so à saúde?

JC – Os Princípios podem ser úteis ao avaliar protocolos de pesquisa, mas precisam ser especificados da maneira sugerida no livro Princípios de Ética Biomédica.

Sua aplicação depende de como os interpretaremos, incluindo seu significado, alcance, abrangência, peso e força. Os quatro princípios incluem tanto considerações consequencialistas (resultantes das consequências das opções individuais) quanto não consequencialistas, e exigem que sejam considerados quesitos, como objetivo e importância da pesquisa; probabilidade de resultar em conhecimento generalizável e valioso; equilíbrio entre conhecimento a ser produzido e riscos aos sujeitos de pesquisa; equidade e garantia de participação voluntária na seleção dos participantes; e proteção da sua privacidade, entre outros.

Mas existem, sim, razões para se preocupar quando tantas pesquisas envolvendo humanos são financiadas pelo Ocidente – especialmente pela América do Norte –, porém as empresas as realizam fora, em países em desenvolvimento, com altas taxas de pobreza e cuidados inadequados em saúde. Na verdade, onde há grandes disparidades de poder, existe o perigo de exploração, a ser prevenido.

Cbio – Com a propagação e crescimento da Bioética, surgiram algumas críticas em relação aos Princípios. Dizem, por exemplo, que é difícil trabalhar com princípios que têm a mesma importância entre si, em situações clínicas que exigem hierarquia. O que acha?

JC – Vou interpretar a pergunta do seguinte modo: na prática clínica é difícil aplicar os Princípios por não os organizarmos hierarquicamente?

Eles são estruturados de forma prima facie, isto é, vinculados uns aos outros, mas com o mesmo peso. Para trabalhar com o método torna-se necessário especificá-los e equilibrá-los às circunstâncias particulares – e, em alguns casos, qualquer um deles pode substituir o outro.

A estrutura que propomos não fornece respostas simples e diretas, mas pode ajudar os tomadores de decisão a alcançar e a justificar suas escolhas éticas em casos particulares. Por isso, é essencial realizar avaliações conscienciosas e com discernimento, à luz dos Princípios.

Cbio – É pejorativo referir-se ao modelo dos senhores como “Principialista”?

JC – Em sua origem, o termo “Principialismo” foi cunhado por críticos ferrenhos à nossa abordagem, que a rotularam em tom de desprezo e escárnio. Porém, sabemos que muitos rótulos colocados por críticos acabaram impulsionando posições e movimentos. Então, não tenho problemas com o termo, nem com a expressão “Bioética baseada em princípios”: também os adoto, quando quero que minhas propostas sejam compreendidas.

Na verdade, não há muitas pessoas considerando os quatro princípios – ou qualquer um deles – como simplesmente irrelevantes ou sem importância em Bioética.

Os críticos podem até usar rótulos, mas é difícil argumentar que, por exemplo, em intervenções em saúde pública, nas pesquisas científicas e nos atendimentos médicos, seja errado avaliar benefícios, riscos, preferências, custos e outros encargos aos pacientes, ou seja, sem levar em conta a forma de tratá-los com justiça.

Cbio – A revista Ser Médico, do Cremesp, fez uma entrevista com o professor Edmund Pellegrino, também do Kennedy Institute (falecido em 2013), na qual ele reconhecia a importância dos Princípios como forma de “organizar as ideias”, mas consi­derava que eles mereceriam “melhor fundamentação filosófica” para serem usados como “moralidade comum”. Concorda?

JC – Em resposta, sugiro que deve ser mais difícil chegar a um consenso a respeito do que seja “fundamentação filosófica”, do que quanto à aplicação dos Princípios em análises bioéticas.

Simplesmente não é claro para mim se existe fundamentação filosófica, teológica ou cultural capaz de ganhar tanta concordância como eles. Além disso, os Princípios são compatíveis com uma grande variedade de fundamentações filosóficas, teológicas ou culturais.

Cbio – A aplicação dos Princípios pode variar de acordo com o país em que a análise ética acontece? O professor Diego Gracia (bioeticista espanhol) defende que, no contexto cultural da Espanha, o princípio da Justiça é o mais importante.

JC – É certamente plausível dizer que princípios diferentes têm maior significado e importância em circunstâncias particulares ou em diferentes países ou culturas, em determinadas épocas, em virtude dos problemas a serem resolvidos.

Com efeito, ao não criar uma hierarquia entre os princípios, objetivamos dar flexibilidade ao modelo proposto, importante para o uso em vários contextos culturais e momentos históricos diferentes.

Por exemplo, não é de se estranhar que o respeito pela autonomia pes­soal tenha sido tão enfatizado nos EUA quando a Bioética surgiu, entre as décadas de 60 e 70, dada a dominância do paternalismo médico à época, e ao uso de pessoas em pesquisa sem o consentimento adequado.

Mas, nas últimas décadas, a Justiça também vem recebendo atenção crescente nos EUA, pelas grandes e persistentes disparidades na saúde. Houve um fracasso no sentido de proporcionar igualdade de acesso a um mínimo decente de cuidados de saúde, em contraste com outros países desenvolvidos. O chamado Obamacare é um passo na direção certa, mas sua plena implementação e impacto permanecem incertos.

Cbio – Há outros princípios que poderiam ser incluídos aos originais da Bioética? Quais?

JC – Em palestra recente ministrada no Curso Intensivo de Bioética, no Kennedy Institute, notei que, muitas vezes, os Princípios têm sido considerados demasiadamente individualistas, e que, por isso, deveriam ater-se mais ao âmbito da comunidade.

Sugeri, então, que talvez fosse mais útil vislumbrá-los pela lente comunitária. Por exemplo, ao falarmos em “respeito pela autonomia”, o faríamos reconhecendo que os indivíduos se inserem em diversas comunidades, relacionamentos etc., sem que seja perdido de vista o aspecto individual.

Entre outras fontes, aproveito as sugestões do pensamento feminista sobre a “autonomia relacional”, baseada no contexto que leva em conta as decisões autônomas, em vez de valorizar apenas o momento da escolha; que sublinha o papel das relações na formação de indivíduos, sem reduzir os indivíduos a tais relações.

Reconhece, enfim, o indivíduo, sem ser individualista. Quando opressivas, as relações negativas merecem oposição, mas também é inegável que fazem parte do contexto que conduz ao respeito à Autonomia e à Justiça.

Cbio – O senhor acredita que os Princípios foram distorcidos por algumas culturas?

JC – Não quero dizer isso, mesmo quando eles receberam interpretações e aplicações bem diferentes do que propusemos, porque, como disse, nossa estrutura permite diferentes interpretações e aplicações.

Trata-se da tal flexibilidade dos Princípios. Não é surpreendente, por exemplo, que, em sociedades e culturas mais comunitárias e que enfatizam mais a família do que o indivíduo, os médicos tenham maiores chances de revelar aos parentes um diagnóstico de câncer ou prognóstico de doença terminal, em vez de fazê-lo aos próprios pacientes – e que todos se sintam confortáveis com tal arranjo.

No entanto, pelo menos nos EUA, que é pluralista na medida em que carrega uma grande variedade de subculturas, é eticamente importante para os médicos saberem com antecedência se os atendidos preferem que suas informações sejam divulgadas antes à família, como forma de respeitar a autonomia pessoal e reconhecer diferentes tradições familiares e culturais.

Cbio – É interessante que pessoas tão diferentes, como o senhor, de orientação deontológica (teoria dos deveres), e o professor Beauchamp, utilitarista (utilidade social), cheguem ao consenso e criem um trabalho como os Princípios de Ética Biomédica. Houve muita discussão? Planejam escrever sobre Bioética de novo?

JC – Tom e eu nos conhecemos do começo para o meio da década de 60, quando estudávamos na Yale DivinitySchool, bem antes de ele fazer doutorado em Filosofia na Universidade Johns Hopkins e eu, em Ética Religiosa, na Universidade de Yale.

Depois de lecionar por anos na Universidade de Virginia, aceitei, em 1975, uma cadeira no Instituto Kennedy, Georgetown, onde Tom já estava ensinando. Foi quando começamos a conversar sobre como fazer Ética Biomédica e Bioética.

À época, Tom trabalhava a partir de uma perspectiva amplamente utilitária, e eu, de uma perspectiva amplamente deontológica. O que nos surpreendeu é que a maioria das nossas discussões focalizava-se em princípios e regras intermediários, capazes de ser confirmados a partir de qualquer ponto de vista filosófico.

Decidimos, então, desenvolver um modelo que representasse a convergência dessas duas abordagens, empregando princípios consequencialistas (Beneficência e Não Maleficência) e os princípios não consequencialistas (Respeito à Autonomia e Justiça). Hoje, Tom escreve bastante sobre David Hume (filósofo, um dos mais importantes pensadores do iluminismo escocês), e eu trabalho muito em Ética em Saúde Pública.

Aliás, acabei de terminar o livro Fundamentos da Ética em Saúde Pública, junto com três coautores, e estou finalizando livros sobre Bioética e Saúde Pública e em Teorias do Pacifismo e da Guerra Justa. Quero dizer, eu e Tom carregamos uma agenda cheia em pesquisa não só em Ética Biomédica, mas em outras áreas também. Não sei se iremos escrever juntos, além das reedições dos Princípios. Se for possível...

* Entrevista originalmente publicada na revista Ser Médico nº 64

** Jornalista do Centro de Bioética do Cremesp, especialista em Bioética e mestre em Saúde Pública (USP)


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