15-03-2010

Uma das vozes mais vigorosas da Bioética brasileira - CBB 2009

Uma das vozes mais vigorosas da Bioética brasileira

Falar da Bioética no Brasil sem mencionar Volnei Garrafa, coordenador da Cátedra Unesco de Bioética da Universidade de Brasília (UnB), além de injusto, é um contra-senso: envolvido com o tema desde o início dos anos 90 – quando seu professor de pós-doutoramento, o bioeticista e ex-senador italiano Giovanni Berlinguer, o aconselhou a cambiare di strada – traz em sua (extensa) biografia o fato de haver sido presidente do 6º. Congresso Mundial de Bioética, de 2002, marco que impulsionou o tema no país.

Volnei coordena ainda o Curso de Especialização em Bioética da UnB, pioneiro no Brasil, com  funcionamento regular desde 1998 e que já formou 330 especialistas por meio de 12 adições anuais consecutivas, além de coordenar a criação do Programa de Mestrado e Doutorado em Bioética da UnB, que funciona desde 2008 e conta com 60 alunos matriculados (40 de mestrado e 20 de doutorado).

No ano 2005 foi delegado oficial brasileiro nas discussões relacionadas com a construção da Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos da UNESCO, desenvolvidas em Paris, atuando como forte interlocutor nas discussões relacionadas com a inclusão dos temas sociais, sanitários e ambientais no contexto da mesma e, portanto, com a ampliação conceitual da nova visão internacional da Bioética.

De estilo marcante, o professor Volnei é conhecido por seus comentários diretos, até polêmicos, como os que classificam os quatro princípios bioéticos – aos quais ele chama de princípios de “Georgetown”, referência à universidade que abriga o Kennedy Institute of Ethics, onde atuam Beauchamp e Childress, propositores do referencial – de “insuficientes”.

Apesar de garantir não ser anti-principialista, considera que nem sempre os tais princípios se adequam aos “países periféricos”, como é o caso do nosso. “Parece que resolvem tudo, são uma espécie de ‘mantra’ de encantamento. ‘Vamos analisar um projeto de pesquisa ou um conflito clínico? Então, vamos ver, a Autonomia está respeitada? E a Beneficência, a Não-Maleficência e a Justiça?’ Que check list é esse?’” questionou, em entrevista exclusiva ao Centro de Bioética do Cremesp, gentilmente concedida durante o VIII Congresso Brasileiro de Bioética, realizado em Búzios, Rio de Janeiro.

No decorrer do evento, além de encontros correspondentes a Red Latinoamericana y del  Caribe de Bioética de la UNESCO, à qual preside, em várias mesas-redondas sustentou os ideais da “Bioética de Intervenção” ou “Bioética Dura”, voltada, segundo ele, “à defesa dos interesses e dos direitos históricos das populações econômica e socialmente excluídas do processo desenvolvimentista mundial”.

Sobre a Bioética de Intervenção, surpreendeu ao admitir na entrevista: “sim, é utilitarista, consequencialista e solidária”. Isso é ruim? Não considera. Diz o professor que se trata apenas de um modelo que prioriza tomadas de decisão que privilegiem o maior número de pessoas, pelo maior espaço de tempo possível e que resultem nas melhores conseqüências coletivas, mesmo em prejuízos de certas situações individuais.

A solidariedade, no caso, é vista no sentido crítico, do “olhar para o outro”, da alteridade, por meio da ação de profissionais ditos “orgânicos”  no estrito sentido defendido por Antonio Gramsci. “Há quem ache feia a palavra ‘utilitarismo’. Não é! Acontece o mesmo com o termo ‘eutanásia’ que significa boa morte, mas que é confundida com o que fizeram os nazistas nos campos de concentração”.

Confira, a seguir, a íntegra da entrevista com o bioeticista:

Centro de Bioética – Quando começou e o que o motivou a trabalhar no campo da Bioética?

Volnei Garrafa – Antes de atuar em Bioética trabalhei em câncer bucal em São Paulo, já que minha formação básica é na área da odontologia. Depois, vindo para Brasília, comecei a dedicar-me também à Saúde Pública, área para a qual pretendia direcionar meu pós-doutoramento.

Durante o curso, realizado na Itália entre 1991 e 1993 com bolsa da Capes (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior), meu orientador, o professor Giovanni Berlinguer, me contou que havia cambiado di strada, ou, em português, mudado de estrada: “Estou apaixonado pela Bioética... Não quer trocar o seu projeto e vir comigo?”, convidou.

Me deu muita coisa para ler “durante uma semana”. Li tudo em apenas uma noite! Não dormi, fiquei encantado e mudei o projeto para a mercantilização de corpos, tema em que o professor estava interessado. Fui a bibliotecas, levantei um monte de dados. A partir do estudo, que durou três anos, escrevemos “O Mercado Humano”, livro que já está na 2ª edição na Itália e no Brasil.

Não cambiei mais di strada (risos): ao voltar ao Brasil inseri na graduação da UnB a disciplina “Introdução à Bioética” e desenvolvi, em 1994, o Núcleo de Estudos e Pesquisa em Bioética da Universidade, o primeiro do gênero cadastrado no Brasil no CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico). O grupo foi aumentando até que, em 1998, implantamos o curso de especialização, também pioneiro por aqui, que deu origem ao nosso programa de mestrado e doutorado.

Criar a especialização foi uma experiência cansativa, mas muito agradável: não sabíamos direito nem o que fazer, mas o interessante é que exatamente esta primeira turma foi a melhor que já tivemos: de 30 alunos, cerca de 12 chegaram ao doutorado. 

Cbio – O senhor começou na Bioética na época em que os quatro princípios (Autonomia, Beneficência, Não-Maleficência e Justiça) eram preponderantes, mas concluiu que estes eram “insuficientes” em certas situações. Não dão conta?

Volnei – As pessoas se acomodam em cima dos quatro princípios. Parece que resolvem tudo, é uma espécie de mantra de encantamento, como já afirmaram Clouser e Gert em 1990. Vamos analisar um projeto de pesquisa ou um conflito clínico. Então, vamos ver... A Autonomia está respeitada? Beneficência, Não-Maleficência, Justiça?. Que check list é esse?

E a  solidariedade; a responsabilidade; a proteção; a precaução; a libertação das pessoas mais necessitadas? A gente tem que procurar trabalhar com mais princípios!

Veja: este não é um discurso anti-principialista. É de incorporação do principialismo a outros modelos bioéticos, pois ele sozinho não consegue resolver toda a problemática dos países periféricos.

Essa crítica ao principialismo vem da seguinte raiz, que é uma das mais fortes de discussão dentro do nosso programa de mestrado e doutorado: os EUA e a Inglaterra partiram da premissa de que estes eram princípios universais. Ou seja, que existe um universalismo ético. Não! As culturas têm visões morais diversas – e a Bioética é a ciência das visões morais diferentes. Há um “relativismo ético”, que também deve ser levado em consideração .

É claro que precisamos de referenciais éticos, um centro compartilhado por todo mundo, senão vira uma anarquia. Mas é preciso respeitar as peculiaridades. Por exemplo, a Autonomia não é um princípio universal: os índios ianomâmis não sabem o que é Autonomia. A família de um japonês ou de um africano pensa “como posso ser excluída de um processo de decisão?”.

E a Beneficência? O que é bem para uns, pode não ser para outros. Fazer o bem para o médico não é fazer o bem para um Testemunha de Jeová, que não pode aceitar sangue. A visão moral dele está acima da visão médica.

Cbio – A Bioética da Intervenção surgiu desta insuficiência dos princípios?

Volnei – Comecei a sentir que os tais princípios de Georgetown eram insuficientes quando cheguei da Itália. A Faculdade de Saúde Pública da USP havia criado uma coleção de livros chamada AdSaúde (Administração em Saúde) e eu acabei sendo convidado a escrever “Dimensão da Ética em Saúde Pública”, livrinho com tiragem de 1.300 exemplares, que esgotou rapidamente.

No prefácio, o professor Berlinguer afirmava tratar-se de “uma tentativa pioneira de um país do hemisfério sul de olhar seus problemas sanitários com seus próprios olhos”. Isso me estimulou a continuar, até que, naturalmente, foi aparecendo a Bioética de Intervenção.

Nunca reeditei esse livro, mas ficou gravada em minha mente a necessidade de ter mais elementos para a análise dos conflitos bioéticos, voltados à nossa realidade local.

Cbio – Os mais acadêmicos, por vezes, afirmam que a Bioética de Intervenção não combina com a Bioética reflexiva. Há dois campos, o da a reflexão e o da intervenção?

Volnei – A Bioética de Intervenção não exclui a reflexão – só que exige uma indispensável e imediata tomada de posição.

A Bioética é, obrigatoriamente, uma “ética aplicada”. Tal expressão sempre foi do âmbito da Filosofia, mas situações vinculadas ao desenvolvimento científico e tecnológico tão acelerado; ao projeto genoma; às novas tecnologias reprodutivas; à clonagem de animais; à utilização de células-tronco, atropelaram os filósofos, que não tiveram mais como deixar de nos ajudar a dar respostas concretas.

O que a velha filosofia queria era ficar somente na reflexão: discutir a felicidade, o bem e o mal, o justo e o injusto – mas os problemas concretos não esperam por reflexões demoradas. É preciso dar respostas concretas e imediatas sobre destinar ou não um único leito disponível em uma UTI neonatal a um bebê que poderá morrer.

A visão meramente principialista e reflexiva da Bioética vem diminuindo desde a Declaração Universal de Bioética da Unesco (Organização das Nações Unidas para Educação, Ciência e Cultura), que mudou o panorama da Bioética universal. A declaração é bastante generosa, ao incorporar à Bioética novas temáticas que antes estavam de fora.

Por exemplo, os EUA não queriam deixar passar o Art. 14 da Declaração, que diz que “a promoção da saúde e do desenvolvimento social para a sua população é objetivo central dos governos, partilhado por todos os setores da sociedade” porque, naquele país, a responsabilidade social pela saúde não é do Estado: é das pessoas que compram seus próprios planos de saúde.

Isso foi uma conquista periférica, na qual o Brasil teve um papel fundamental.

Não é que a Bioética de Intervenção resolveu isso: o grande passo foi chegarmos a uma posição brasileira, que fortaleceu uma posição única da América do Sul e dos países Africanos na discussão. Foi uma construção que politizou a agenda Bioética, que passou a incluir na nova agenda bioética internacional – além dos tradicionais temas biomédicos e biotecnológicos - também as questões sociais, sanitárias e ambientais como pobreza, violência, exclusão social, acesso à saúde, direito à água e oxigênio limpos...

Cbio – A Bioética latino-americana é diferente da Bioética anglo-saxônica?

Volnei – Claro, e da européia também. O professor Jan Solbakk (da Universidade de Oslo, Noruega, e ex-coordenador de Bioética da Unesco), aqui ao meu lado, está encantado com a nossa Bioética.

Os anglo-saxões nos criticam apenas porque, dizem, ficamos resmungando entre nós aqui na América Latina, e publicamos pouco lá para fora.

Realmente é difícil furar a barreira do idioma e dos conselhos editoriais das revistas, fechados e defensores da própria visão. O caminho para resolver isso pode ser fazer com que autores brasileiros tenham interlocução com estrangeiros, e publiquem junto com eles.

Cbio – Na mesa-redonda Bioética e Saúde Pública o senhor mencionou a situação de um pequeno município que é obrigado, por força do SUS, a fornecer hemodiálise aos seus quatro únicos doentes renais. Disse que se fosse seguida a Bioética de Intervenção essas pessoas poderiam ficar de fora da cobertura do sistema. Tal visão não pode ser confundida com utilitarismo?

Volnei – A Bioética de Intervenção é utilitarista. O utilitarismo é uma corrente filosófica muito respeitada que vem do Século 18 e isso não é ruim.

Às vezes, as pessoas acham que a palavra “utilitarismo” é feia... Não é feia! É como eutanásia, que significa “boa morte” e é confundida com o que fizeram, por exemplo, os nazistas nos campos de concentração. Aquilo foi assassinato, não eutanásia!

O que significa o utilitarismo? Que a decisão ética que você deve tomar é aquela capaz de beneficiar o maior número de pessoas, pelo maior espaço de tempo possível, trazendo as melhores conseqüências públicas e coletivas. Nesse caso não há cinismo, algumas pessoas ficam de fora porque os recursos são insuficientes para atender a todos, mas a decisão não é política (quando os amigos do prefeito seriam certamente os beneficiados...), é ética e prática.

Dei o exemplo dos quatro dialisados renais e insisto que a preferência deveria ser dirigida ao saneamento básico, à vacinação, ao aleitamento materno, à alimentação, enfim, às ações básicas de saúde, à promoção, etc.

Só que a Bioética de Intervenção propõe um utilitarismo conseqüencialista, mas também solidário. Uma solidariedade crítica, que pode vir com a colaboração de ONGS, via voluntariados orgânicos, que olhem para o outro que necessite de ajuda sem se fazer de bonzinhos, para ganhar o caminho do céu ou resolver seus próprios problemas de consciência.

A Bioética de Intervenção considera que não é papel do Estado, ele próprio, intervir e, sim, orientar e estimular essas organizações a auxiliar naquilo que ele não tem condições práticas de oferecer. Ou seja, cabe ao Estado buscar soluções para os casos em que os recursos não foram suficientes, mas jamais abandonar as pessoas – os casos de exceção a que a Bioética de Intervenção se refere – sem atenção.

Achamos que essa proposta foge do cinismo de dizer: “Olha, os recursos são insuficientes, mas nós vamos dar um jeito. Pode deixar conosco”.

O cobertor é curto e os pés ficam de fora – e se a gente sabe que não vai dar, então, tem que encontrar um jeito de cobrir estes pés.

Enfim, temos que estimular a solidariedade, um princípio latino cujo teor conseguimos inserir na Declaração de Bioética da Unesco, à revelia dos países ricos que achavam isso uma coisa piegas.

Cbio – Se fosse implementado o “utilitarismo consequencialista” pregado pela Bioética de Intervenção o programa governamental de Aids, por exemplo, ficaria de fora da cobertura do sistema, já que privilegia um grupo minoritário.

Volnei – Veja: a Aids tem uma repercussão tremenda no imaginário popular e é uma doença até agora letal.

A Bioética de Intervenção defende que os coletivos, os cidadãos que se organizam, acabam adquirindo direitos – como aconteceu com o movimento da Aids.  É uma questão clara: os portadores, seus amigos, militantes, deram visibilidade, politizaram sua situação sanitária e acabaram tendo seus direitos respeitados.

Para facilitar a compreensão costumo dar um exemplo mais chocante: há quem diga que “é um absurdo que seja destinado tanto dinheiro para o tratamento do câncer de mama, com propaganda e tudo, e não ao câncer de próstata”

Por que isso? Porque as mulheres botaram seus peitos para fora!

É justo sim, porque as mulheres se dispuseram a fazer a discussão. Então, os homens têm que começar.

Câncer de próstata mata tanto quanto o câncer de mama e sabe porque muitos desconhecem esse fato? Porque os homens têm medo do toque retal, do exame. Então, se escondem.

Se toda a sociedade começasse a se organizar, a manter uma postura política firme e a direcioná-la ao Congresso Nacional, haveria uma pressão muito maior, e os recursos deixariam de ir para a segurança, no sentido de adquirir armas bélicas, por exemplo, e passariam para o cuidado da saúde. 

Cbio – A política necessariamente faz parte da Bioética?

Volnei – Sim, está presente em temáticas como biopolítica, biopoder...  (na obra de Michel Foucault, a biopolítica é o estilo de governo que regulamenta a população, através do biopoder, isto é, a aplicação e impacto do poder político sobre todos os aspectos da vida humana).

Mas fica difícil se a política não trabalhar o direito dos usuários e beneficiários do sistema de saúde, por exemplo, ao acesso a medicamentos da era genômica, caríssimos hoje. Na verdade, o desenvolvimento científico e tecnológico é excludente. Hoje 75% da população do mundo não têm acesso econômico aos benefícios das descobertas, porque são caras e inacessíveis.

Então essas questões têm que ser trabalhadas, incorporadas politicamente à agenda dos direitos das pessoas de melhorarem sua própria vida. É a ética da vida. 

Cbio – Então, quais as prioridades a serem inseridas na agenda latino-americana de Bioética?

Volnei –  São as presentes na declaração da Unesco, e se referem ao campo sanitário, ao acesso à saúde e a medicamentos, à luta contra a exclusão social e contra todas as formas de discriminação, além da questão ambiental, cada dia mais importante.

A Bioética de Intervenção se ancora não somente nos chamados Direitos de Primeira e Segunda Geração, mas também nos de Terceira: defende o desenvolvimento sustentável, o trabalho vinculado ao respeito ao meio ambiente, ao ecossistema, à biodiversidade. É contrária ao chamado desenvolvimento a qualquer custo.

Os recursos ambientais são finitos e cuidar da biodiversidade é uma obrigação ética! Se não cuidarmos de tudo isso, por exemplo, a água vai acabar um dia, e nós não podemos deixar de assumir nossa responsabilidade ética para com as futuras gerações.

Cbio – Falando em política, uma das coisas que o senhor disse aqui no Congresso de Bioética é que a discussão em saúde pública está “despolitizada”. É verdade?

Volnei – Sim: o movimento sanitário brasileiro foi forte até a Constituição de 1988, quando criamos o SUS e as categorias teóricas e referenciais que até hoje defendemos.

Queríamos a universalização do acesso de todas as pessoas à atenção à saúde, a equidade, a descentralização administrativa, toda aquela legislação contida na Constituição e na Lei Orgânica da Saúde. E o que aconteceu? Muitos dos que brigaram por isso, ou seja, os intelectuais, militantes e teóricos, hoje estão trabalhando nos serviços – e se parou de discutir. Houve um esvaziamento da discussão sanitária, da discussão politizada.

O Centro Brasileiro de Estudo da Saúde (Cebes), que talvez tenha sido o órgão mais importante na construção do SUS, agora está retomando essas discussões de re-politização da agenda sanitária brasileira.

Em vez de discutirmos problemas pontuais como o álcool, o aborto e outros, embora importantes, devemos centrar a discussão em problemas mais macro, do acesso, da universalidade, de mais recursos para a saúde.

Cbio – Em uma das participações no Congresso o senhor disse que a palavra “libertação” é mais adequada à atual realidade do que “empoderamento”, termo “de moda”, e melhor até do que “autonomia” ou “emancipação”. O que quer dizer?

Volnei – Usamos estas três categorias, só que emancipação dá uma conotação muito jurídica. Empoderamento, faz parecer que estamos partindo do princípio de que o outro não tem poder, depende de alguém para concedê-lo.

A libertação é algo mais amplo, como ensinava Paulo Freire (educador pernambucano, considerado um dos pensadores mais notáveis na história da pedagogia mundial), que escreveu um livro sobre a pedagogia da autonomia, do oprimido. Temos que buscar o que há de Bioética na obra de Paulo Freire, apesar de nem existir este termo em sua época.

Esse é o espírito social da Bioética da Intervenção e da Bioética da Libertação – essa última trabalhada extraordinariamente pelo padre Márcio Fabri (dos Anjos, do Centro Universitário São Camilo) e, na minha opinião, a categoria mais vigorosa e politizada da Bioética.

Ao mesmo tempo em que o principialismo volta-se à autonomia, ao individual, a Bioética de Intervenção prioriza a justiça, o coletivo. Por seu lado, a “Libertação” é uma categoria de povos, de cidadãos. Costumo dizer, de modo amistoso, que a Bioética de Intervenção é uma espécie de Bioética da Libertação sem Deus e sem padres. 

A Bioética de Intervenção pode ser vista como a Bioética do século XXI?

Volnei – Eu seria muito pretensioso se dissesse isso... (risos).

Porém, a Bioética de Intervenção tem um mérito que nos deixa orgulhosos: faz parte da chamada Bioética Social, que vem ganhando bastante espaço.

Quando começamos a abordar essas coisas; quando o professor Schramm (Fermin Roland, da Fiocruz) começou a falar de Bioética de Proteção; o padre Márcio Fabri trouxe a Bioética da Teologia da Libertação, temas que se complementam, a Bioética Social era desqualificada nos Congressos como se pertencesse a uma segunda categoria – e não acadêmica.

Depois da Declaração de Bioética da Unesco, até os mais acadêmicos passaram a falar sobre Bioética Social, construída com um grãozinho de cada um de nós. Esta sim, é uma Bioética do século XXI, por ter uma fundamentação epistemológica comprometida com os que mais precisam.

É a ética da solidariedade, do respeito à dignidade humana e à cidadania. É a ética dos direitos humanos e, olha que achamos que o grande princípio universal corresponde à defesa desses direitos.

Mais opiniões de Volnei Garrafa

- Os limites (da Ciência) são muito imprecisos (...) A questão que se coloca não é mais “não vou fazer porque não posso fazer”, mas, sim, “não vou fazer porque não devo fazer”. (Entrevista ao site Espaço Ciência Viva)

- Por anos, importamos ciência e tecnologia do Hemisfério Norte de uma maneira acrítica. Agora estamos fazendo o mesmo com a ética, utilizando pacotes de bioética importados de países como os EUA, para analisar projetos de pesquisas com seres humanos. (Entrevista à revista Istoé)

- O termo de consentimento informado é aceito internacionalmente, mas, em um país como o nosso, com milhões de analfabetos, deve ser adotado com reservas. A pessoa pobre assina qualquer acordo em troca de atendimento médico-hospitalar. Por isso, não é suficiente que ela tenha sido informada, mas que entenda a informação. (Entrevista à revista Istoé)

- Sempre houve um tempo de maturação ética para os avanços científicos, que infelizmente está deixando de ser respeitado. (Entrevista à revista do Conselho Regional de Farmácia do Rio de Janeiro)

 - A liminar (sobre interrupção da gravidez de fetos anencefálicos) não obriga a fazer a interrupção da gravidez, mas dá liberdade para que a mulher, de acordo com a sua moralidade, decida a questão. A legislação brasileira tem que deixar de ser negativa e proibitiva e passar a ser afirmativa nesses temas, já que o país é pluralista em termos de moralidade. (Entrevista ao site sistemas.aids. gov)

 
* Volnei Garrafa é pós-doutorado em Bioética pela Universidade La Sapienza/Roma Itália; Presidente da Red-Latinoamericana e do Caribe de Bioética da Unesco (REDBIOÉTICA); da Secção Latino-Americana da Sociedade Internacional de Bioética  (SIBI); da Sociedade Brasileira de Bioética (2001 a 2005) e do VI Congresso Mundial de Bioética (2002). 
Coordena  a Cátedra UNESCO de Bioética da Universidade de Brasília; o programa de Pós-Graduação em Bioética da UnB e é editor-chefe da Revista Brasileira de Bioética da Sociedade Brasileira de Bioética;


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