Ética em imunizações

Médico de clínica de vacinação comete delito ético, caso se contraponha à prescrição do colega assistente? Médico ou família pode se recusar a vacinar, alegando motivos religiosos ou filosóficos? Prescrever off label é ilegal?

Essas e outras dúvidas complexas de cunho ético fizeram parte do I Fórum de Ética em Imunizações, promovido pela regional São Paulo da Associação Brasileira de Imunizações (SBIm), e realizado na noite de 19 de maio no auditório do Cremesp, subsede da Vila Mariana. O evento contou com a participação de médicos e outros interessados tanto na área de vacinas quanto na de Ética e Bioética.

Na parte inicial do encontro perguntas pré-definidas pela organização (coordenada pelas médicas Monica Levi e Silvia Bardella, diretoras da SBIm-SP) foram formuladas à mesa principal. O primeiro tema colocado em discussão foi justamente a conduta de médico de clínica de vacinação que contraria a prescrição do médico assistente. 

Com base em pareceres e resoluções emanados pelos Conselhos de Medicina, a infectologista baiana Ceuci de Lima Xavier Nunes opinou que, “de maneira geral, não se deve contrapor a opinião de colega responsável por um determinado paciente”.

Porém, ressaltou: em casos isolados não apenas é ético, como é dever do médico decidir de maneira oposta ao colega, tomando o cuidado de justificar sua posição. “Não se pode prescrever, por exemplo, vacina de vírus vivo a pessoas que receberam transfusão de sangue pouco tempo antes”, lembrou Ceuci, que é conselheira do CFM e também atua em imunizações no Hospital Couto Maia, em Salvador.

Longe do risco
Já Gabriel Oselka, professor da USP e coordenador do Centro de Bioética do Cremesp –uma espécie de “anfíbio”, como brincou, já que transita em ambas as áreas, Bioética e Imunizações– foi mais direto: “somos co-responsáveis por tudo o que acontece com nossos pacientes. Nossa obrigação, portanto, é não colocá-los em risco”. Ou seja, se por questões de segurança a posição for diversa à prescrição inicial, não há sustentação legal para fazer o contrário.

Reinaldo Ayer de Oliveira, conselheiro do Cremesp e coordenador da Câmara Técnica Interdisciplinar de Bioética da entidade (que também fez parte desta mesa coordenada por Roberto Florim, presidente da SBIM/SP), lembrou que as normas são sempre resultantes de reflexões éticas.

Por isso, quem atua em Medicina deve se submeter ao Código de Ética Médica, que veda, de maneira geral, desrespeitar prescrição de colega. Mas salientou que uma simples “vírgula” pode mudar os rumos da história. “O Código é claro: não se pode contrapor à opinião de colega, exceto em benefício do paciente”.

Errado, segundo ele, seria, por exemplo, médico prescrever remédio semelhante, de outro laboratório –conduta que remeteria à evidente conflito de interesses.

Recusa à vacinação
Felizmente a imunização no Brasil conta com respeitabilidade da população e da comunidade científica, não existindo, como em outros países, movimentos organizados contra a vacinação compulsória.

Em situações raras, no entanto, é possível deparar com famílias, ou mesmo, com pediatras, que se recusam a vacinar as crianças, alegando motivos “filosóficos” ou “religiosos”.

“Se eu estou convencido de que a criança está em risco por não tomar vacinas, no que isso se diferencia de maus-tratos, a que somos obrigados a denunciar?”, questiona Gabriel Oselka. O raciocínio de Oselka é completado por Reinaldo Ayer, que salienta que a vacinação é obrigação estabelecida no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). “O médico é punível ética e judicialmente se desconsiderar uma vacina e uma criança aparecer doente por conta disso”. 

De qualquer forma, ambos concordam que infringem a ética os profissionais que se opõem sistematicamente à imunização –não aqueles que, por motivo justificável, desaconselham temporariamente uma vacina ou outra.

E se a família se recusar a vacinar apesar de o médico haver prescrito? 

Na opinião de Reinaldo Ayer, tal negativa pode levar ao rompimento da relação médico/paciente: o Art. 36 do Código de Ética Médica possibilita ao médico que, em situações que não forem de urgência e emergência, deixe de atender um paciente se ocorrerem fatos que prejudiquem o bom relacionamento com o paciente e o pleno desempenho profissional.

Neste caso, o médico deve certificar-se de que o atendimento será continuado por outro colega.

“Off label”
As indicações de um remédio ou imunizante restringem-se ao especificado na bula?

Com base em uma orientação de 2005 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), os participantes do Fórum concluíram que o uso de medicamentos off label visando à beneficência de paciente não é ilegal. “A velocidade da bula não segue à do conhecimento científico. É comuníssimo que, no momento do licenciamento do remédio, sua bula não traga algumas indicações que podem ser incluídas depois, segundo critérios de segurança e eficácia”, explica Oselka.

Na área específica de vacinas, um exemplo de prescrição off label deu-se com a vacina contra o HPV, inicialmente indicada a mulheres de 9 a 26 anos, mas receitada hoje por alguns especialistas a mulheres de outras faixas etárias e até a pessoas do sexo masculino. A atitude costuma ser motivada, em especial, pelo critério “segurança”.

Erros de conduta e efeitos adversos graves
As duas últimas perguntas destacadas no Fórum de Ética e Imunizações relacionaram-se a erros de conduta de médicos, além de informações quanto a efeitos adversos de vacinas.

Quando um colega comete erros sistemáticos de conduta por desconhecimento ou má fé, deve-se alertar o paciente? Ou o mais certo seria entrar em contato com o colega ou até com o CRM?

Dúvidas como esta, com certeza, não afligem somente quem trabalha com imunização. Para Ceuci Nunes, é preciso diferenciar as situações: se os equívocos ocorrerem por má-fé, o CRM deve ser alertado. Por desconhecimento técnico, a primeira medida é conversar abertamente com o colega.

Tem opinião diferente o conselheiro Ayer. “Nos julgamentos no Cremesp, a avaliação técnica acontece antes da avaliação ética. A prática médica exige que o médico seja perito. Se for imperito, deve ser denunciado”.

Apesar de reconhecer a dificuldade em denunciar colegas, há situações em que isso se torna essencial, para evitar danos aos atendidos. “No Reino Unido, se o médico presenciar ou for informado de má prática de um par, é considerado delido dele não denunciar”, exemplificou.

Por fim, discutiu-se o nível de informação que os pacientes devem obter, em relação a potenciais efeitos adversos de vacinas. 

Entre outros pontos, os participantes afirmaram que acontecem duas posições distintas: há especialistas que prestam informações básicas sobre os efeitos mais freqüentes; e os que optam por não fornecer informações. O equilíbrio talvez esteja em adaptar a linguagem àquela a que o paciente possa entender, seja de que nível cultural for. Objetivo: fornecer o máximo possível de informações relevantes.

Perguntas do público  
O segundo bloco do encontro destinou-se a responder dúvidas da platéia. Ficaram com a tarefa especialistas em imunização como Guido Carlos Levi, infectologista e também diretor da SBIm; Alfredo Elias Giglio, diretor da divisão de clínica pediátrica do Hospital Universitário; e Marco Aurélio Sáfadi, especialista em infectologia pediátrica da Santa Casa de São Paulo. A mesa foi moderada por Renato Kfouri, diretor da SBIm.

Entre os temas abordados incluíram-se prescrições off label; informações a serem dadas aos pacientes sobre efeitos adversos de vacinas; e acesso aos imunizantes. Veja, a seguir, alguns pontos de vista dos presentes:

•    “É preciso pensar bem ao fazer algo que não esteja na bula... Qualquer decisão, porém, deve ser anotada no prontuário”, Guido Levi

•    “Uma vez que existe comprovação de segurança e indícios de eficácia, não vejo problemas em contrariar a posição do FDA (Food and Drugs Administration) que recomenda não aplicar vacina contra HPV em mulheres com mais de 26 anos”. Marco Aurélio Sáfadi, respondendo a uma observação da platéia sobre as posturas da FDA e da ANVISA ao indicar o imunizante contra o papilomavírus humano só às mulheres de 9 a 26 anos.

•    “Na instituição em que trabalho, é norma não prescrevermos off label”, Alfredo Giglio.

•    “Vinte anos atrás, a medicina não era baseada em evidências?”, questionou Gabriel Oselka, sobre um comentário da platéia relativo à compatibilização de prescrição off label e Medicina Baseada em Evidências.

•    “Não consigo ver diferenças entre a área da imunização e todas as outras áreas da Medicina, em relação à prevenção de doenças. Boa parte da população não conta com acesso global às vacinas, mas também não tem aos remédios”, Clóvis Constantino, conselheiro do Cremesp e presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo.

•    “Por que utilizarmos um termo de consentimento livre e esclarecido para aplicarmos vacinas e não para passarmos antibióticos? A postura de fazer assinar um termo neste caso leva insegurança e incerteza à população”, Clóvis Constantino.

•    “Não vejo a chamada ‘medicina defensiva’ como ética ou não ética. Isso porque ela não tem a ver com relação médico-paciente e, sim, com relações jurídicas”, Gabriel Oselka.