Princípios bioéticos

A Autonomia, Não-Maleficência, Beneficência, Justiça e Eqüidade

A Obstetrícia e a Ginecologia tratam das fases mais significativas da vida – nascimento, crescimento, reprodução e envelhecimento – e enfrentam dilemas éticos imprevistos em cada avanço do conhecimento médico.

Sem sombra de dúvida, a revolução biológica desencadeada pela descoberta do DNA, por Watson e Crick, em 1953, criou as condições para o surpreendente movimento de inovação científica. Em decorrência disso, situações surgiram inéditas, não só para as pacientes, mas também para os profissionais de saúde. Os dilemas vão desde as necessidades básicas de saúde pública e direitos humanos, até as mais complexas conseqüências do aprimoramento técnico, como a utilização do genoma humano.

É exatamente nesse ambiente de grandes avanços e de preocupações contraditórias que a bioética emerge. Como define Maria do Céu Patrão Neves, a bioética (1996) "é a ética aplicada à vida, um novo domínio da reflexão e da prática, que toma como seu objetivo específico as questões humanas na sua dimensão ética, tal como se formulam no âmbito da prática clínica ou da investigação científica, e como método próprio a aplicação de sistemas éticos já estabelecidos ou de teorias a estruturar".

O modelo de análise bioética comumente utilizado e de grande aplicação na prática clínica na maioria dos países é o "principalista", introduzido por Beauchamp e Childress, em 1989. Esses autores propõem quatro princípios bioéticos fundamentais: autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça.

O princípio da autonomia requer que os indivíduos capacitados de deliberarem sobre suas escolhas pessoais, devam ser tratados com respeito pela sua capacidade de decisão. As pessoas têm o direito de decidir sobre as questões relacionadas ao seu corpo e à sua vida. Quaisquer atos médicos devem ser autorizados pelo paciente.

A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (Figo), por meio do seu Comitê para Assuntos Éticos da Reprodução Humana e Saúde da Mulher, divulga, desde 1994, em um dos seus marcos de referência ética para os cuidados ginecológicos e obstétricos: O princípio da autonomia enfatiza o importante papel que a mulher deve adotar na tomada de decisões com respeito aos cuidados de sua saúde. Os médicos deverão observar a vulnerabilidade feminina, solicitando expressamente sua escolha e respeitando suas opiniões.

Em pacientes intelectualmente deficientes e no caso de crianças, o princípio da autonomia deve ser exercido pela família ou responsável legal.

O princípio da beneficência refere-se à obrigação ética de maximizar o benefício e minimizar o prejuízo. O profissional deve ter a maior convicção e informação técnica possíveis que assegurem ser o ato médico benéfico ao paciente (ação que faz o bem).

Como o princípio da beneficência proíbe infligir dano deliberado, esse fato é destacado pelo princípio da não-maleficência. Esse, estabelece que a ação do médico sempre deve causar o menor prejuízo ou agravos à saúde do paciente (ação que não faz o mal). É universalmente consagrado através do aforismo hipocrático primum non nocere (primeiro não prejudicar), cuja finalidade é reduzir os efeitos adversos ou indesejáveis das ações diagnósticas e terapêuticas no ser humano.

O princípio da justiça estabelece como condição fundamental a eqüidade: obrigação ética de tratar cada indivíduo conforme o que é moralmente correto e adequado, de dar a cada um o que lhe é devido. O médico deve atuar com imparcialidade, evitando ao máximo que aspectos sociais, culturais, religiosos, financeiros ou outros interfiram na relação médico-paciente. Os recursos devem ser equilibradamente distribuídos, com o objetivo de alcançar, com melhor eficácia, o maior número de pessoas assistidas.

Outro importante marco de referência ética para os cuidados ginecológicos e obstétricos do Comitê para Assuntos Éticos da Reprodução Humana e Saúde da Mulher (FIGO, 1994) assinala: Ao se oferecer os cuidados de saúde à mulher, o princípio da justiça requer que todas sejam tratadas com igual consideração, independentemente de sua situação socioeconômica.

É importante constatar que os quatro princípios não estão sujeitos a qualquer disposição hierárquica. Se houver conflito entre si, no sentido de aplicá-los corretamente, deve-se estabelecer como, quando e o quê determinará o predomínio de um sobre o outro.

Para exemplificar, é interessante registrar o que nos relatam Pedro Piva e Antonacci Carvalho (1993): "em um paciente com risco iminente de vida, justifica-se a aplicação de medidas salvadoras (diálise, amputação, histerectomia, ventilação assistida, transplantes etc.) mesmo que tragam consigo algum grau de sofrimento, prevalecendo assim o princípio da beneficência sobre o da não-maleficência. O primeiro objetivo neste momento é a preservação da vida".

Por outro lado, quando a paciente encontra-se em fase de morte inevitável e a cura já não é mais possível, o princípio da não-maleficência prepondera sobre o da beneficência, ou seja, tomam-se medidas que proporcionam o alívio da dor em primeira instância. Se instituído nesta fase um tratamento mais agressivo, visando a cura (um transplante, por exemplo), além de ineficaz, traria maior sofrimento.

Uma paciente com câncer, sob quimioterapia, desenvolve uma pneumonia bacteriana e, por estar em fase depressiva, recusa-se a tomar os antibióticos prescritos. Os médicos responsáveis certamente não concordarão com tal recusa, que pode representar a morte da paciente. O princípio da autonomia está sendo utilizado acima dos outros princípios.

Em relação à criança, com dissemos anteriormente, o princípio da autonomia deve ser exercido pela família ou responsável legal. Entretanto, estes não têm o direito de forçá-las a receber tratamentos nocivos ou desproporcionalmente penosos, às vezes, por motivos religiosos. Conseqüentemente, os médicos devem intervir ou negar-se a adotar condutas específicas quando as decisões dos pais ou responsáveis legais forem contrárias aos melhores interesses da criança.

Tendo em vista a vastidão do assunto, concluímos com a narrativa de Daisy Gogliano (1993): "toda e qualquer terapêutica médica tem por fundamento e por pressuposto o respeito à dignidade humana, na tutela de direitos privados da personalidade e na relação médico-paciente, em que sobreleva o direito ao respeito da vontade do paciente sobre o tratamento; o direito do doente ou enfermo à dignidade e à integridade (físico-psíquica); o direito a informação que se deve fundar no consentimento esclarecido; o direito à cura apropriada e adequada; o direito de não sofrer inutilmente, na proporcionalidade dos meios a serem empregados, na diferenciação que se impõe entre terapêutica ineficaz e terapêutica fútil, isto é, na utilização de uma terapia racional e vantajosa, que não conduza a uma terapia violenta e indigna"