12-12-2006

Os Limites da Autonomia

Marco Segre, referência da Bioética nacional aborda os Limites da Autonomia

É praticamente automático: quando se fala em Bioética brasileira, tem-se em mente o nome de Marco Segre, professor emérito de Medicina Legal e Bioética da Faculdade de Medicina da USP e que compartilhou, solidariamente, seu – vasto – conhecimento com os alunos de graduação e de pós-graduação de várias instituições universitárias. 

Pudera: além de décadas dedicadas quase exclusivamente ao estudo e ensino da Bioética, o professor Segre, que já foi vice-presidente do Cremesp e coordenador da Câmara Técnica Interdisciplinar de Bioética, tendo atuado como autor e co-autor de vários livros e artigos vinculados ao tema, como “A Questão Ética e a Saúde Humana” e “Bioética” – este, prêmio Jabuti em Ciências Naturais e Medicina.

Mas o que levou Segre a ingressar em um universo do qual se tornou legítima referência? “Calhou. Me convidaram para ser assistente em Medicina Legal e eu fui” respondeu ele, com sua peculiar simplicidade, em entrevista concedida ao site do Centro de Bioética do Cremesp. “Gosto de trabalhar com Criminologia, vinculá-la aos aspectos filosóficos da Deontologia Médica e acabei chegando à Bioética”.

Durante a conversa, Segre abordou especialmente os Limites da Autonomia no Contexto dos Atendimentos em Saúde – assunto destrinchado por ele tantas vezes, inclusive, em palestra proferida no Congresso de Bioética de Ribeirão Preto, em 2006. Além desse, falou a respeito de outros como Eutanásia e Suicídio – sobre os quais, apesar de polêmicos, nunca se furta em opinar.

O professor Segre, como era conhecido, foi também um dos fundadores da Sociedade Brasileira de Bioética (SBB), entidade na qual também ocupou o cargo de Presidente.

Confira, a seguir, a íntegra desta entrevista exclusiva:

Por Concília Ortona*

Nota da R. Infelizmente o professor Marco Segre viria a falecer no dia 21 de julho de 2016, em São Paulo. 

Querido por muitos, o professor Segre, como era conhecido, foi Conselheiro do Cremesp de 1993 a 2003. Neste período, ocupou a diretoria da Casa em três ocasiões: entre 1993 e 1995, como diretor do departamento Jurídico; de 2000 a 2002, diretor vice-Presidente e de 2002 a 2003, retornou ao departamento Jurídico.

Centro de Bioética – Existe autonomia 100 % praticável?

Marco Segre – Em termos conceituais, filosóficos, a condição de autonomia plena é utópica, porque todos nós, em todas as fases da vida, sofremos grande quantidade de influências. A começar pelo nosso DNA, que nos condiciona em vários aspectos, além de nossas próprias experiências individuais.

Certa vez, participei de mesa redonda com Henri Atlan (médico, pensador  e biólogo de origem africana e  professor em Paris e Jerusalém), que pondera: “há tantas influências externas, que autonomia não existe. Devemos fazer de conta que existe”.

Para melhor compreensão deste raciocínio, digo que ou nós admitimos que a autonomia sempre existe, ou cairemos no extremo oposto, isto é, acharemos que nunca existe.

Não estou falando aqui da “Autonomia” de Beauchamp e Chidress (Tom e James, respectivamente, autores do livro Principles of Biomedical Ethics, de 1978, que consagrou o uso dos princípios na abordagem de dilemas e problemas bioéticos), que faz parte de um rol de princípios cartorários, isto é, regras destinadas a regular o relacionamento entre o profissional de saúde e o sujeito de pesquisa.

Falo da condição ideológica de autonomia, à qual, se você me perguntar se existe, direi “não sei”.

Cbio – Se a autonomia é tão subjetiva que precisamos “fazer de conta” que existe, como garanti-la?  E como saber se somos autônomos?

Segre – Não sabemos, fazemos de conta. Dentro da sua subjetividade você usa sua mente, seus sentimentos, podendo ser criativa em sua aplicação e defesa da autonomia.

Em Ribeirão Preto, citei na conferência Limites da Autonomia, pessoas ilustres que usaram sua autonomia para “chutar o pau da barraca”, como Jesus Cristo, Spinoza... (Benedictus de Spinoza, filósofo racionalista holandês excomungado da comunidade judaica por suas críticas à ortodoxia religiosa).

Em determinado momento, questionaram um status quo, e fizeram com que suas posturas criassem raízes, escolas, religiões etc. Porque, se ninguém usasse essa “autonomia” que nem sabemos se temos, nada nunca seria mudado. Os usos e costumes permaneceriam indefinidamente idênticos.

Cbio – É impressão, ou o norte-americano enfatiza o exercício da autonomia quase como “obrigação”? 

Segre – O norte-americano é, na verdade, pragmático. Sobre a ênfase dada por ele à autonomia, estamos saindo da filosofia e entrando nos princípios de Beauchamp e Chidress, de Autonomia, Beneficência, Não-Maleficência e Justiça – que observam a autonomia “de fora”, quer dizer, uma terceira pessoa diz se você a possui ou não.

Um psicólogo; ou um sociólogo; ou um psiquiatra; até uma equipe multidisciplinar, irão avaliar se um paciente é capaz de tomar decisões em relação à própria vida e saúde e lhe “conferir” (ou não) a condição de ser autônomo.

Já a visão filosófica de autonomia é indefinível, pois é percebida “de dentro”. Eu posso tomar uma decisão. Eu quero ou não tomar uma decisão.

Um velho aterosclerótico detém a autonomia para abrir a calça e faz xixi na rua. Crianças têm autonomia e é um equívoco achar o contrário: podem chorar; não querer levar uma picada de injeção; querer brincar... É a autonomia que suas características lhes permitem naquela altura de seu desenvolvimento.

E quem disse que um adulto “amadurecido” conta com condição de autonomia, no sentido de desfrutar de liberdade?

Respondendo à outra pergunta, ninguém pode ser obrigado a exercer a sua autonomia. Até na prática médica mais comum, é impossível obrigar o paciente a ser autônomo: podemos explicar todos os fatos detalhadamente e incentivá-lo a participar das decisões diagnósticas, mas o “sujeito” pode abrir mão da capacidade de decisão dele e dizer “não vou resolver se quero ou não ser operado, se quero tomar remédio... Resolva o senhor, que é médico!”. E isso também é autonomia. 

Então, falamos aqui da autonomia a partir de um ponto de vista filosófico e subjetivo, e da autonomia que, em Bioética Clínica, é aquela auferida por terceiros.

Cbio – Também a autonomia em Bioética clínica, estabelecida como princípio, parece subjetiva...

Segre – É subjetiva, mas é auferida por terceiros.

Veja um exemplo de um ancião que deseja doar todos os seus bens para a caridade. No plano filosófico, pode estar exercendo sua autonomia, pois, de repente, age daquela maneira por birra da mulher e dos filhos. Porém, dentro de uma sociedade, se estabelecerão regras: provavelmente a família requererá um exame psicológico e psiquiátrico para interditá-lo.

Dentro do ponto de vista íntimo, pessoal, ele mantém a autonomia dele, que está sendo cerceada por determinação externa, cartorária e burocrática.

Este exemplo ilustra bem o que estou explicando: não sei se ele está exercendo sua autonomia interna, a capacidade de tomar a decisão. Porém, está sendo impedido de exercer a autonomia que consta dos Princípios, usada para facilitar a vida em sociedade.

Cbio – A tal autonomia filosófica se vincula à Teoria da Reflexão Autônoma, sobre a qual o senhor costuma falar?

Segre – Não é a mesma coisa. Podemos dizer que, através da reflexão tão autônoma o quanto possível, ganhamos condições de liberdade.

Por exemplo, cresci em uma família ferrenhamente cristã e me acostumaram que é proibido comer carne às sextas-feiras. Ao respeitar essa regra, acredito estar “fazendo o certo” e exercendo minha autonomia. Será?

A reflexão autônoma acontece quando você cria condições para analisar e perceber que é possível que eu sinta aquela repulsa por carne às sextas-feiras por força de algo que me foi inculcado nas idades mais jovens. Percebendo isso, talvez eu ganhe liberdade para decidir “isso é frescura... A restrição vem de fora e não de mim”.

Por exemplo, as testemunhas de Jeová têm o direito de não aceitar sangue em nenhuma circunstância – não cabe a ninguém obrigar. Os membros dessa religião discutem, vivem escrevendo livros, pedindo pareceres (até eu mandei um parecer favorável a eles), no sentido de quererem ser respeitados, ainda que exista risco de morte.

Crêem piamente que estão exercendo sua autonomia e liberdade ao dizerem ao médico “posso morrer, mas devo seguir o que ensinaram meus pais, o sacerdote e o pastor, etc”. Só que, em algum momento, talvez se dêem conta de que estão negando a transfusão por razões que não concordam – ou nem entendem direito: foi a religião que levou a esse embaraço.

Tendo tal insight, conseguem decidir sem amarras. Veja: nas minhas decisões, quanto mais opções eu reconheço, mais me sinto autônomo. Ao contrário, se for uma “vaquinha de presépio”, faço só aquilo que me dizem para fazer, serei uma pessoa menos autônoma.

Cheguei à idéia da reflexão autônoma pelo exercício da psicanálise: quando o indivíduo vai fundo e percebe quais são os sentimentos que norteiam determinados atos, ganha um pouquinho de liberdade para decidir, não estando amarrado em valores que lhe foram impostos – aos quais nem sequer tinha condição de contestar.

Cbio – Mas como o médico vai perceber se o paciente é autônomo para decidir, por exemplo, se quer tomar sangue, se nem ele sabe se é?

Segre – Agora, entramos na ética clínica, dos códigos etc.

Na lei brasileira e nos códigos de ética há controvérsias: por um lado, há o princípio da Autonomia, que devemos respeitar. Por outro, estamos submetidos ao Código de Ética Médica e seu reflexo no princípio da Beneficência.

Esse dilema já aconteceu não com sangue, mas no caso de greve de fome de prisioneiros políticos: o corpo é do indivíduo, entretanto, segundo os códigos, o médico conta com o direito (e a obrigação) de salvar – ainda que a pessoa não queira. Fica até com medo de deixar alguém morrer para respeitar a vontade do paciente e ser processado por omissão de socorro.

Porém, há uma tendência bastante forte de cada vez mais se respeitar a autonomia do ser humano, ainda que, se a gente analisar, não seja autonomia de verdade.

Cbio – Em algumas ocasiões, vi o senhor defendendo o direito à Eutanásia. Na sua opinião, apoiar a prática pode ser uma atitude de respeito à autonomia do doente?

Segre – O termo Eutanásia vem sendo muito mal interpretado através dos tempos.

Defendo não ser ético provocar sofrimento inútil – como, aliás, todos nós estamos defendendo no Cremesp. E, em determinadas circunstâncias que produzem muito sofrimento, posso até respeitar que o médico ajude ativamente a abreviar a vida.

É difícil, cada caso é um caso. Mas é o que se faz, não?

Suponhamos que um paciente apresente depressão respiratória. Um enfisema. Se o médico prescrever morfina, justifica: é para a pessoa não sentir dor. Só que, no fundo, sabe: a morfina agirá sobre o centro respiratório e provavelmente causará a morte. Pode até ser hipocrisia (negar), mas é uma hipocrisia justificada por causa da lei.

Claro que precisamos regulamentar, estabelecer regras como os princípios da Bioética. Mas, no fundo, no fundo, ética é relacionamento humano, é alteridade, é sensibilidade.

O melhor, sempre, é buscar legítima parceria entre o médico/profissional de saúde e o paciente/cliente. É como no amor. Quem ama quer proteger, diminuir a dor do outro. É uma reação humana. Então, quando se faz alguma coisa por amor, por compaixão, por solidariedade, não vejo porque punir.

Cbio – Nesse raciocínio, teremos o direito de acabar com nossa própria vida, seguindo uma decisão autônoma? Suicidar-se pode ser visto como ato “ético”?

Segre – A pessoa tem esse direito, mesmo se os outros não o atribuírem. Se eu quiser me enforcar, me enforco.

Se suicídio, eutanásia, são coisas éticas?

Nunca uso “ética” como adjetivo. Ético ou antiético. De acordo com determinados fatores culturais, o que para alguns pode ser ético, para outros não, da mesma forma que a autonomia e seus limites vão se definir de acordo com a sociedade, entendimento, cultura...

Prefiro usar o termo “ético” como substantivo. Isto é, uma área de reflexão sobre valores. Tanto que denomino Ética da Reflexão Autônoma.

Cbio – É freqüente que o senhor defenda a eutanásia, em caso especiais. Por que ficou tão contrariado pela morte de Terri Schiavo (americana em estado vegetativo persistente que, por decisão da justiça, morreu por privação de líquidos e alimentos)?

Segre – Não fui contrário à morte em si, fui contrário à forma com que ela morreu.

Sem entrar no mérito da questão – não sei se ela queria morrer ou não – acho que deixar alguém sem comida e hidratação por dez dias não é o melhor jeito de impingir-lhe a morte. Deve ser muito ruim morrer de fome, pior do que receber uma injeção de cianeto que, pelo menos, pouparia o sofrimento da família, vendo a filha, a irmã, definhando dia a dia.

Quer dizer que não se pode matar, mas se pode deixar morrer? Isso é uma tremenda hipocrisia, apenas o apelo a uma forma regulamentarista de decisão terapêutica. Coisa tipicamente norte-americana.

Cbio – Em Bioética, os temas mais delicados envolvem decisões de Início de Vida ou Final de Vida. Qual das duas é mais difícil?

Segre – Ambas. Porque é complicadíssimo definir quando começa e quando termina a vida. Não dá para saber, foge à nossa capacidade de entendimento. Como explicar, por exemplo, o que é Deus?

Mas é preciso estabelecer limites, para fim de convívio. Por exemplo, a pessoa pode determinar, como a Igreja Católica quer, que a vida começa na fecundação. É dogma, já que o espermatozóide e o óvulo estavam vivos antes, e a vida biológica continua depois da nossa morte. Tratam-se apenas de momentos da evolução da vida.

Sobre o início da vida: entre as teorias há uma do Kottow (Miguel, bioeticista chileno) e do Schramm (Fermin Roland, coordenador do Núcleo de Ética Aplicada e Bioética/Fiocruz ), a Teoria Relacional, que sugere que a vida se inicia quando a mãe aceita efetivamente a gravidez, passa a se “relacionar” com o filho.

É bonita, mas me pergunto – como também já perguntei ao Kottow – como avaliar quando se inicia uma relação real, considerando-se a subjetividade da mãe e, pior, a subjetividade do feto?

Em sua subjetividade, a pessoa tem variações de opinião, pode aceitar e, depois, não aceitar mais. Não dá pra enfatizar, “bem, a partir do momento que você fez a opção, não pode mais voltar atrás”. Tantas mães aceitam e depois mudam de idéia!

Sem querer, nossos queridos amigos também foram regulamentaristas. 

Cbio – Há pouco, o senhor considerou os princípios da Bioética como “cartorários”. Tal raciocínio vem ao encontro do que muitos outros bioeticistas defendem, ou seja, que estes não contemplam a grandeza da Bioética?

Segre – Concordo plenamente.

Na 3ª edição do livro Bioética, editado por Segre e Coehn (Cláudio, professor titular de Bioética da Faculdade de Medicina da USP), escrevi o capítulo “Desconstrução dos Princípios da Bioética”, onde mostro que não dá para regulamentar o comportamento humano em princípios, Beneficência, Não-Maleficência, Autonomia e Justiça.

O princípio da Justiça é o único que se sustenta, porque se baseia em valores estabelecidos, que fazem parte dos códigos. Porém, nos outros, onde a subjetividade entra fortemente... Como saberemos até que ponto seremos beneficentes, no momento em que tentamos ajudar alguém?

Cbio – Então, os princípios são inúteis? A solução seria desconsiderá-los? Adicionar outros a esta lista?

Segre – São úteis para julgamentos, na prática clínica em saúde. Em um Conselho Regional de Medicina precisamos nos basear em algo objetivo – embora a subjetividade também entre no julgamento, porque cada juiz, cada conselheiro, interpreta à sua maneira se houve ou não infração num ato.

Quanto a adicionar outros “princípios” a estes, não seria a solução. Já vi gente criando os princípios de Tolerância, Responsabilidade, Dignidade... Todos serviriam para as mesmas coisas do que os “tradicionais”: tentar evitar conflitos internos (do profissional) e fornecer uma base de defesa contra punições legais.

Para fins de relacionamento humano, no entanto, o que vale é o olho no olho, como dizia Mário Covas. É procurar construir parceria com sintonia, empatia e solidariedade com o doente, tentando, o quanto possível, decidir-se pelo melhor.

Para o filosofo Levinás (Emmanuel, lituano autor do livro Da Existência ao Existente) o termo “alteridade” é a condição de perceber o outro. É o mesmo que “compaixão”, no sentido de “paixão compartilhada”, colocar-se no lugar do outro, não no sentido de “esmola”.

Note a diferença: o código penal apregoa o mínimo de ética que se exige da sociedade. “Não matarás” não é um mandamento, mas o impedimento a um crime de homicídio. Já Levinás dava tanta importância à responsabilidade dele para com os outros, que até sugeriu a elaboração de um código que se fixasse o máximo de dedicação de um ser humano para com o outro.

Assim, ninguém carregaria sentimentos de culpa por não fazer mais ao semelhante.

 

* Jornalista do Centro de Bioética. Especialista em Bioética. Mestre em Saúde Pública (USP)